A vigilância sistemática das IRAS é um dos elementos essenciais para um Programa de Controle de Infecção (PCI) conforme a OMS. Seu principal objetivo é servir como um instrumento para orientar o PCI nas tarefas de estabelecer prioridades de execução, detectar surtos, definir o perfil de resistência microbiana e realizar benchmarking entre instituições. Portanto, a vigilância das IRAS não é um fim em si mesma, mas sim um meio para atingir esse objetivo.

De acordo com a ANVISA, é definida como “observação ativa, sistemática e contínua da ocorrência das IRAS, de sua distribuição entre pacientes e dos eventos e condições que afetam o risco de sua ocorrência”. Em termos práticos, isso significa rastrear as IRAS, transformá-las em indicadores e utilizá-los para planejamento e ação estratégica.

Neste artigo, vamos explorar passo a passo como desenvolver uma estratégia de vigilância de IRAS robusta e eficiente, focada no método de rastreio. Além disso, vamos discutir como essa estratégia pode ser adaptada para se adequar ao perfil de atendimento da sua instituição, respeitando os recursos humanos e tecnológicos disponíveis.

O Quanto de Energia Devo Gastar

Tipos de IRAS Pelo Perfil do Hospital

Embora existam mais de 40 tipos diferentes de IRAS, como discutimos em outro artigo, é possível prever quais são mais comuns ou têm maior impacto, dependendo dos serviços disponíveis. A seguir, apresentamos uma lista prática de setores/serviços e as IRAS mais prováveis para vigilância. Esta lista pode servir como um guia útil para aprimorar suas estratégias de prevenção.

SETOR DE VIGILÂNCIA x IRAS MAIOR PREVALÊNCIA E MAIOR IMPACTO
UTI Adulto/Pediátrica: PAV, IPCSL-CVC, ITU-AC
UTI Neonatal: IPCSL-CVC, IPCS Clínica-CVC, Enterocolite Necrotizante e Conjuntivite
Enfermaria Clínica: PNEU Clínica, ITU-AC e Lesão de Pressão
Enfermaria Cirúrgica: ISC Profunda e O/C, ITU-AC e PNEU Clínica
Maternidade: ISC (Cesariana), Infecção Puerperal por Parto Vaginal, ITU-AC, Abscesso Mamário ou Mastite e Endometrite
Centro Cirúrgico: ISC
Enfermaria Onco/Hematológica: PNEU Clínica, PNEU Imunossuprimido, ITU-AC, Gastroenterite, Infecção por Clostridium
Enfermaria Queimados: PNEU Clínica, Traqueobronquite, Infecção em Pacientes Vítimas de Queimadura
Neurocirurgia: ISC O/C, Meningite

Além de considerar os tipos prováveis de IRAS de acordo com o tipo de setor/serviço, é crucial avaliar o impacto dessas IRAS. Isso inclui o risco para o paciente, como a possibilidade de óbito ou dano permanente, e o risco para a instituição, como um tempo de internação hospitalar prolongado ou um aumento nos custos atribuídos. Portanto, uma avaliação abrangente é essencial para uma gestão eficaz das IRAS.

Como avaliar os Recursos Disponíveis

Tem que se avaliar quais recursos humanos, tecnológicos e financeiros tem disponível para trabalhar

• Humanos: a não ser que você seja um enfermeiro e trabalhe sozinho em um SCIRAS (muito comum em hospitais pequenos) você tem que avaliar a disponibilidade da sua equipe: Médico infectologista, Técnico de enfermagem, Farmácia e outros enfermeiros quando disponível. Independente do tamanho da sua equipe o mais importante é deixar bem claro quais tarefas e responsabilidades cada um tem na vigilância. Comece com pouco e vá ampliando as tarefas de forma sustentada.
• Tecnológicos: Avaliar a disponibilidade de prontuário eletrônico, recursos de TI para gerar relatórios e alertas, automação de indicadores, ferramentas de produtividade como excel, gerenciador de tarefas, agenda e melhor dos cenários um Sistema de CCIH completo que te apoie em todas tarefas
• Financeiros: Avaliar o orçamento disponível para utilizar na vigilância, por exemplo, celular dedicado para busca por WhatsApp ou fonada, recompensas para setores que notificam mais suspeitas de IRAS ou até mesmo ampliar seus recursos humanos e tecnológicos.

Retomando nosso exemplo, depois de compreender quais “crimes” (ou seja, as IRAS) têm maior prevalência e impacto na “cidade” (Hospital), quais são as “áreas” de maior risco (Setores/Serviços) e entender qual é o nosso “contingente de policiais” (Equipe), e quantos “carros ou dispositivos” (ou seja, Tecnologia) temos à disposição, vamos avaliar quais rotinas práticas podemos implementar para garantir uma vigilância de IRAS eficaz. Assim, poderemos usar nossos recursos da melhor maneira possível para prevenir as IRAS e proteger nossos pacientes.

Tipos de Vigilância de IRAS

Segue abaixo 4 tipos de vigilância segundo a ANVISA:

1) Por Objetivo:

Identificar processos de risco e os monitorar, independentemente do setor/serviço onde ocorrem. Exemplos:

• Monitorar as intubações orotraqueais fora do pronto socorro pode ajudar a identificar PNEU clínica
• Acompanhar todas solicitações de exame de Clostridium pode ajudar a rastrear Infecção por Clostridium
• Monitorar a prescrição de determinados antimicrobianos pode ajudar a triar PNEU Clínica, ISC.

2) Por Setor ou Direcionada:

Identificar setores ou áreas onde as IRAS têm maior prevalência e impacto, e estabelecer uma rotina de vigilância. Exemplos:

• Nas UTIs Adulto/Pediátrica/Neonatal o enfermeiro pode participar ativamente dos rounds multidisciplinares e triar IRAS relevantes como PAV, ISC O/C, Enterocolite Necrotizante entre outras;
• Maternidade ou enfermaria cirúrgica pode treinar os enfermeiros para notificarem as internações com suspeita de ISC ou infecção puerperal.

3) Microbiológica:

Por meio da análise de culturas positivas, identificar pacientes com suspeita de IRAS que necessitam de uma investigação mais detalhada. Exemplos:

• Hemocultura positiva com microrganismo patogênico dentro da janela de IRAS (D3 de internação) pode significar uma IPCSL-CVC, PAV ou ICS Secundária (quando tem um sítio primário compatível com a hemocultura)
• Urocultura positiva pode significar uma ITU-AC
• Cultura de líquido abdominal pode resultar em uma ISC O/C

4) Pós Alta:

Buscar informações com o paciente ou equipe sobre possíveis IRAS. Essa abordagem é comumente utilizada em procedimentos cirúrgicos, considerando que a janela de observação varia de 30 a 90 dias. Exemplos:

• Busca fonada, WhatsApp ou e-mail
• Formulário ou contato para notificação pelo paciente
• Treinar equipe dos ambulatórios ou consultórios para notificar casos suspeitos.

Eventos Utilizados Para Triagem e Rastreio de IRAS

Para estabelecer eventos de vigilância práticos e eficientes, é fundamental ter um profundo conhecimento dos critérios diagnósticos de IRAS e dos conceitos chave. Eu detalho esses aspectos em um artigo específico onde encontrar e como utilizar os 4 documentos vigentes da ANVISA para diagnóstico de IRAS.

Segue uma lista com 7 eventos e rotinas que pode implementar para otimizar sua vigilância de IRAS:

Culturas Positivas:

Este processo envolve a avaliação diária de todas as culturas positivas do hospital. O principal objetivo dessa vigilância é identificar possíveis IRAS com base em critérios microbiológicos. Alguns exemplos incluem: PAV microbiológica, IPCSL-CVC, ITU-AC, ICS Secundária, ISC O/C, Infecção Superficial e Profunda de Úlcera por Pressão, Abscesso Mamário ou Mastite, Endometrite, Gastroenterite (Clostridium ou não). A grande vantagem de implementar esse processo é que, além da triagem de IRAS, você pode:

• Classificar as culturas para perfil microbiológico
• Avaliar resistência microbiana para instituição de precaução de contato
• Monitoramento a incidência de determinadas resistências para avaliação de surto hospitalar
• Apoiar farmácia e infectologista no gerenciamento de antimicrobianos e tomada de decisão clínica

Portanto, se você ainda não implementou esse processo, é importante estabelecer um diálogo com o laboratório e alinhar um fluxo para visualizar as culturas positivas. Isso pode ser realizado de várias maneiras, dependendo dos recursos tecnológicos disponíveis. Por exemplo, o laboratório pode encaminhar laudos positivos por e-mail diariamente. Se o laboratório estiver localizado dentro do hospital, ele pode imprimir os laudos positivos e entregá-los diretamente ao setor. Se houver integração das culturas no seu prontuário eletrônico ou se você utiliza o Sistema de CCIH – Vigispec, existe uma tela dedicada exclusivamente para a análise das culturas, que são integradas em tempo real. A chave é encontrar a abordagem que melhor se adapta às suas necessidades e recursos.

Round Multidisciplinar em Setores Críticos:

Os rounds multidisciplinares geralmente acontecem em setores críticos, como a UTI Adulto, Pediátrica e Neonatal. Esses são ambientes ideais para cultivar uma cultura de vigilância de IRAS na equipe. Durante a discussão dos casos, você pode acompanhar pacientes com suspeita de IRAS. E o melhor de tudo, você pode questionar os critérios definidores ao vivo, o que é muito mais prático do que avaliar retrospectivamente no prontuário!

Exemplos Práticos de Vigilância Durante o Round

• Piora da ventilação mecânica e secreção traqueal; Pode abrir evento para PAV Clínica ou até Traqueobronquite Clínica
• Pacientes que foram intubados por insuficiência respiratória e estavam internados. Ótima oportunidade pra identificar PNEU Clínica das enfermarias ou da própria UTI
• Pacientes em pós operatório na UTI para tratamento de infecções. Rastreio de ISC O/C. Esses casos são importantes pois dependendo da gravidade podem ficar muito tempo no hospital ou até ir a óbito perdendo a oportunidade do diagnóstico de IRAS, além disso pode fazer uma investigação mais aprofundada do sítio específico que dependendo do caso pode ser bem complexo de avaliar por prontuário.
• Pacientes com diarreia e quadro suspeito de Infecção por Clostridium. Apesar de poder fazer a triagem pelos resultados de toxina para Clostridium, lembramos que tem também o critério anatômico ou histopatológico. Dessa forma, pode orientar exame adequado bem como acompanhar se evoluíram pra cirurgia e o resultado disso
• Pacientes neonatais com suspeita de Enterocolite Necrotizante. Esses casos raramente tem cultura e o critério clínico para definição de tratamento nem sempre é mesmo epidemiológico, então é uma oportunidade de discutir os critérios epidemiológicos com o médico intensivista
• Ainda nos pacientes neonatais que foi instituída terapia antimicrobiana sem foco definido precisam ser rastreados para a IPCS Clínica CVC, nesse caso, além do escore hematológico, diversos aspectos clínicos subjetivos podem ser discutidos com a equipe.

Participe dos Rounds Mas Cuidado

Se você ainda não participa dos rounds multidisciplinares, está perdendo uma grande oportunidade de realizar uma vigilância de IRAS eficiente. No entanto, é importante ter cuidado. Dependendo do número de leitos e do tamanho da equipe, se você participar de todos os rounds, pode acabar passando a manhã inteira apenas fazendo isso. Minha sugestão é que você crie uma agenda para você ou sua equipe participar duas ou três vezes por semana, com objetivos bem definidos. Além da vigilância de IRAS, os rounds são uma excelente oportunidade para educar a equipe, monitorar processos de prevenção – incluindo a adesão aos bundles – e fortalecer o relacionamento com a equipe. Portanto, aproveite ao máximo essas oportunidades!

Busca Fonada/WhatsApp

Este é um método amplamente estabelecido nos hospitais e, atualmente, é um item de notificação obrigatória para a ANVISA. Aqui, mais uma vez, entra em jogo a lei do esforço versus recompensa. Surgem perguntas como: Com quantas cirurgias devo fazer contato? Quais cirurgias? Quando devo interromper uma busca? Essas são questões importantes a serem consideradas ao implementar e otimizar esse método.

A resposta para essas perguntas reside na relação entre o perfil da instituição e os recursos disponíveis, como discutimos anteriormente. O primeiro passo é verificar quantos procedimentos de notificação nacional obrigatórios existem no seu hospital – isso é o mínimo que você poderá fazer. A seguir, apresento a lista, caso você ainda não esteja familiarizado com ela:

• Implante Mamário
• Parto Cirúrgico – Cesariana
• Artroplastia de Joelho Primária
• Artroplastia Total de Quadril Primária
• Cirurgia Cardíaca – Revascularização do Miocárdio
• Cirurgia Neurológica – Derivações Internas (Exceto DVE/DLE)

Se você tem a capacidade de realizar vigilância em mais procedimentos além dos obrigatórios, a sugestão é que você avalie qual área ou procedimento tem maior relevância para a sua instituição. A partir daí, selecione um grupo de cirurgias ou especialidades. Isso permitirá que você trabalhe com indicadores específicos com maior precisão, garantindo que a vigilância seja completa. Caso ainda esteja em dúvida sobre qual área escolher, aqui vão algumas sugestões:

• Cirurgias Limpas: ter um indicador mais confiável de ISC em cirurgias limpas
• Hernioplastias: alta prevalência
• Cirurgia Plástica: estratégia da direção do hospital
• Urologia: Pelo processo de desinfecção das óticas
• Cirurgias Oncológicas Limpas: devido a complexidade do paciente e impacto
• Cirurgia Robótica: devido a complexidade do procedimento
• Fratura de quadril no idoso: impacto no paciente e hospital

Rastreio por Grupos de Antimicrobianos

Para implementar esta estratégia, você precisa de pelo menos um relatório ou sistema que registre os antimicrobianos prescritos diariamente. Através do antimicrobiano e sua justificativa, é possível triar alguns tipos de IRAS. Mais uma vez, é importante saber o que você está buscando para não gastar energia desnecessariamente. A ideia é que, dependendo do protocolo ou padrão de prescrição da instituição, você pode rastrear alguns tipos de IRAS. A seguir, apresento uma lista de antimicrobianos e possíveis IRAS que podem ajudar na triagem:

ANTIMICROBIANO x TRIAGEM DE IRAS
Cefazolina ou Clindamicina: são usados para infecções de pele e partes moles e podem ajudar a identificar ISC Superficial ou Profunda, Endometrite, Abscesso Mamário ou Mastite
Cefepima ou Piperacilina/Tazobactam: cada vez tem ampliado seu uso precoce nos hospitais, mas de forma geral são a primeira linha de tratamento para diversas infecções hospitalares como PNEU Clínica, ISC O/C e ITU-AC
Metronidazol VO ou Vancomicina VO: usadas no tratamento de suspeita de Infecção por Clostridium
Metronidazol (Neonatal): utilizado na suspeita de Enterocolite Necrotizante
Amicacina ou Gentamicina (Neonatal): utilizado na sepse neonatal e pode identificar uma IPCS Clínica CVC
Vancomicina ou Linezolida: ISC Superficial ou Profunda, Ventriculite, Endocardite, Empiema
Ceftazidima/Avibactam ou Polimixina B ou Ceftazolane/Tazobactam: Infecções por gram negativos MMR
Meropenem: utilizado em diversas infecções hospitalares sendo muito utilizado no tratamento de sepse em pacientes internados

Notificação nos Setores

Outra estratégia eficaz, especialmente para hospitais sem UTI que se concentram em enfermarias e casos cirúrgicos, é a notificação pela equipe assistencial. Você pode criar um formulário de notificação, treinar as equipes e disponibilizá-lo nas unidades cirúrgicas, clínicas e de pronto atendimento. Se houver alguma suspeita, ela será avaliada pela equipe de serviço. É importante capacitar a equipe para identificar IRAS específicas, pois isso aumenta a adesão e o engajamento deles. Portanto, essa estratégia não apenas melhora a vigilância das IRAS, mas também promove uma cultura de prevenção dentro da equipe assistencial.

Busca pelo Cirurgião/Consultório

Esta estratégia envolve o contato sistemático com o cirurgião por meio de e-mail, WhatsApp ou telefone, perguntando se houve alguma suspeita de infecção na semana ou mês anterior. Para que essa estratégia seja bem-sucedida, é necessário cultivar uma sólida cultura de prevenção e manter um bom relacionamento com os cirurgiões. Eles precisam entender que o objetivo é identificar as Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS) e promover ações de melhoria, e que esse processo não tem intenção punitiva, mas sim preventiva e educativa.

Durante as Auditorias

Sabe aquela frase comum “Um olho no peixe, outro no gato”. Enquanto faz as auditorias ou observação de mãos pode sondar IRAS nos setores e ampliar sua vigilância sem esforço extra

E Agora, Por Onde Começo

Primeiro: Independentemente da estratégia adotada, é essencial concentrar-se na vigilância das IRAS de notificação obrigatória em âmbito nacional. Essas infecções não foram categorizadas dessa maneira sem motivo. Elas são caracterizadas por alta prevalência e impacto significativo. Além disso, existe a obrigatoriedade de notificá-las. Essas infecções são excelentes para a realização de benchmarking, uma vez que todos os envolvidos estão no mesmo barco

Segundo: Estabeleça um diálogo com a direção, a gerência de enfermagem e as lideranças. Identifique quais IRAS, além daquelas de notificação obrigatória, fazem sentido para serem o foco de sua vigilância. Você perceberá que isso aumentará o interesse deles nas reuniões e nas estratégias do serviço. Isso pode resultar em uma maior participação e comprometimento de todos os envolvidos.

Terceiro: Realize uma avaliação honesta e detalhada dos seus recursos humanos e tecnológicos para entender o que é viável realizar. É importante lembrar que o foco deve ser em maximizar a eficiência do que já está disponível, ao invés de se preocupar com o que falta.

Finalmente, não se esqueça da regra de ESFORÇO X RECOMPENSA. Documente os processos de vigilância que você já está utilizando ou planeja utilizar, identifique os responsáveis e estime o tempo necessário para a execução semanal. Essas informações serão úteis ao elaborar seu PCIRAS. Além disso, para auditores, como a vigilância sanitária e as organizações de acreditação, ficará mais evidente qual é a sua estratégia e que você segue um método definido.

Referências Utilizadas No Artigo

1. Nota Técnica 2024: Vigilância de IRAS
   NOTA TÉCNICA GVIMS/GGTES/DIRE3/ANVISA nº 01 / 2024. Orientações para vigilância das Infecções Relacionadas à assistência à Saúde (IRAS) e resistência aos antimicrobiana em serviços de saúde.
2. Nota Técnica 2024: Critérios IRAS Notificação Obrigatória
   NOTA TÉCNICA GVIMS/GGTES/DIRE3/ANVISA Nº 03 / 2024. Critérios Diagnósticos das infecções relacionadas à assistência à saúde de notificação nacional obrigatória – ano: 2024